Rotura del ligamento cruzado anterior de la rodilla

Los ligamentos cruzados de la rodilla son dos estructuras ligamentosas localizadas dentro de la articulación, uniendo fémur y tibia, para dar estabilidad sobre todo en la dirección anteroposterior de un hueso sobre el otro. El ligamento cruzado anterior (LCA) transcurre desde la parte posterior y externa de la escotadura intercondílea del fémur hasta su inserción anteromedial en la tibia. Cruza por delante del ligamento cruzado posterior (LCP) que discurre de forma contraria, desde la parte anterior y medial de la escotadura femoral hacia la región posterior de la tibia.

Los ligamentos cruzados son fundamentales para la correcta cinemática de la rodilla. El LCA se lesiona con mucha frecuencia debido a torceduras de la rodilla provocadas sobre todo por deportes que implican giro con el pie apoyado: fútbol, baloncesto, balonmano, esquí, etc… También se lesiona en deportes de lucha como el judo, y en motocross o trial cuando se hace un apoyo brusco del pie en el suelo.

La mayoría de las veces lo que se produce es una rotura completa del ligamento, que se suelta o rompe en su inserción femoral o proximal. El ligamento pierde su función de estabilizar la rodilla en ciertos movimientos. En muchas ocasiones la lesión del LCA va acompañada de lesiones del ligamento lateral interno, casi siempre esguinces sin rotura completa, de lesiones meniscales, y de contusiones óseas en la zona externa de fémur y tibia.

El paciente refiere una caída con dolor en la rodilla que le impide continuar con el ejercicio que estaba realizando. Muchas veces relata haber escuchado el chasquido, cosa que apunta a la rotura de la estructura. En episodios agudos, que en urgencias suelen catalogarse como un esguince de rodilla, se produce inflamación y derrame articular, por lo que el médico en ocasiones decide pinchar la rodilla (artrocentesis) para sacar el líquido acumulado, que en este caso será sangre en su mayoría (hemartros). Inicialmente conviene inmovilizar al menos parcialmente la rodilla, con ortesis rectas mejor, aplicar frío, tomar alguna medicación analgésica o antiinflamatoria y evidentemente reposar.

Fotografía de artroscopia del aspecto del ligamento cruzado anterior completamente roto y retraído distalmente

Cuando se acude a la consulta del especialista, éste explorará la rodilla, siendo este punto el más importante a la hora de tomar una decisión terapeútica. La necesidad de intervenir o no se basa en lo inestable o estable que el traumatólogo encuentre la articulación. Dichas maniobras se llaman LachmanPivot-shift y Cajón anterior, y dan la información acerca del buen o mal funcionamiento del ligamento, independientemente de las imágenes complementarias que podamos hallar en la resonancia magnética. En todo caso esta prueba de imagen la realizaremos para confirmar el aspecto del ligamento y valorar bien otras lesiones en meniscos o cartílago articular, que pueden por sí mismas requerir de la intervención quirúrgica también.

Imagen sagital de resonancia magnética de rodilla donde se aprecia la rotura del ligamento cruzado anterior

Exploración de la rodilla antes de ser intervenida de rotura crónica de ligamento cruzado anterior (LCA), donde se observa la gran inestabilidad anterior de la misma

Si no existen otras lesiones, y el paciente no es deportista habitual, se puede optar por un tratamiento conservador, ya que la rotura aislada del LCA no da dolor y permite una recuperación a la vida cotidiana en unas semanas. Sin embargo deberá fortalecerse mucho la pierna para evitar fallos de la misma en la vida normal, y se prohibirán deportes de riesgo de lesión, todos aquellos que necesiten de movimientos de giro o frenadas bruscas. En definitiva se podría recuperar una vida normal, incluso hacer bicicleta, piscina y gimnasio sin operarse el ligamento cruzado, pero no deberían hacerse en ningún caso deportes como los mencionados más arriba, fútbol, baloncesto, balonmano, etc… Algunos pacientes juegan al pádel o esquían tras la lesión, pero es poco probable hacerlos a cierto nivel sin recuperar la estabilidad perdida con la rotura del ligamento.

Por todo lo expuesto es fácil deducir que en pacientes jóvenes y activos el tratamiento de elección es el quirúrgico, realizándose reconstrucción del mismo, puesto que el roto no es reparable. Las diferentes técnicas que realizamos hoy en día son todas asistidas por artroscopia. El nuevo ligamento se forma con tendones propios (autoinjerto) o de un donante (aloinjerto). Pueden usarse tendones de la pata de ganso (isquiotibiales) o el tercio central del tendón rotuliano. En caso de usar un injerto de un banco de hueso se suele utilizar también tendón rotuliano (HTH) o tendón de Aquiles. Los pacientes operados con injerto de este tipo se recuperan más rápidamente para una vida normal, debido a que no se ha tenido que obtener el injerto de ninguna zona propia que en las primeras semanas puede dar dolor o inflamación. Sin embargo la disponibilidad de injertos en los bancos es limitada y no inmediata. También está el inconveniente del potencial riesgo de transmisión de alguna enfermedad vírica, pero es realmente remoto dado el control al que están sometidos los tejidos. Cuando usamos injerto autólogo nosotros somos partidarios de usar semitendinoso y recto interno (isquiotibiales) porque la morbilidad posterior en esta zona es mínima y la función del muslo y la rodilla no parece verse perjudicada.

 
Injerto de tendón rotuliano (hueso-tendón-hueso)
Injerto de tendones isquiotibiales (semitendinoso y gracilis)
Aloinjerto de tendón de Aquiles

Lo más importante en la intervención es la colocación apropiada y lo más anatómica posible del nuevo ligamento. Eso es mucho más decisivo que cuál ha sido el injerto utilizado. Los diferentes injertos pueden fijarse de muchísimas formas, tanto en fémur como en tibia: tornillos de interferencia, grapas, pines cruzados, sistemas de suspensión. El cirujano decidirá según el caso y su experiencia cuáles utilizar.

Radiografía de control de rodilla operada de reconstrucción del LCA con injerto de isquiotibiales con fijación femoral con Retrobutton y tibial con tornillo de interferencia reabsorbible (vista anterior)
Radiografía de control de rodilla operada de reconstrucción del LCA con injerto de isquiotibiales con fijación femoral con Retrobutton y tibial con tornillo de interferencia reabsorbible (vista lateral)

La cirugía no es muy larga, aproximadamente una hora, y se realiza bajo anestesia raquídea (pinchando en la espalda) y con un manguito de isquemia en el muslo para evitar el sangrado durante la operación.

Las técnicas de reconstrucción con doble fascículo no han logrado imponerse debido posiblemente a que las dificultades técnicas y complicaciones potenciales no compensan con un mejor resultado funcional demostrado.

Los pacientes que intervenimos suelen pasar una noche en el hospital para control del dolor y se van a casa con muletas y una rodillera articulada que durante dos semanas debe llevarse bloqueada en extensión. Si no existen lesiones concomitantes del cartílago les permitimos el apoyo desde el primer momento. Una vez retirados los puntos en unos 10 días empezamos la rehabilitación progresiva del movimiento y la fuerza de la rodilla. Es importante evitar la atrofia muscular, recomendamos suplementación con complementos nutricionales que ayudan a mantener la masa muscular. Este proceso debe ser tan largo como sea necesario para alcanzar la actividad deseada.

Una de las complicaciones más temidas es la rigidez articular que se combate sobre todo con la movilización precoz. La infección o artritis séptica se produce en menos del 1% de los casos, pero puede ser una complicación grave. Para prevenir la formación de trombos en el sistema venoso y el fatal tromboembolismo pulmonar se recomienda el uso de una heparina de bajo peso molecular.

La vuelta a la carrera a pie no la aconsejamos antes de los 3-4 meses, y los deportes de riesgo sería excepcional retomarlos antes de los 6 meses. Aunque todo discurra de forma óptima en la recuperación, el injerto no se integra totalmente ni tiene la misma tensión que el ligamento original hasta que pasa aproximadamente un año desde la intervención.

Los resultados son muy reproducibles y similares con las diferentes técnicas. Existe un pequeño porcentaje de casos en los que aunque el nuevo ligamento está aparentemente bien, debe procederse a una intervención para revisar la rodilla, cuando hay dolor, falta de extensión completa, molestias en la zona tibial y otras complicaciones menores. En resumen podemos decir que aproximadamente un 85% de los pacientes recuperan su nivel deportivo previo tras esta lesión.

En caso de fracaso por diferentes motivos o de rotura en el futuro de la plastia (nuevo ligamento), se debe recomendar de nuevo la intervención, siendo el cirujano el que debe evaluar detenidamente las causas del mal resultado y planificar adecuadamente la que llamamos cirugía de revisión del ligamento cruzado anterior.

Para esta nueva intervención quirúrgica debemos valorar con las radiografías, la resonancia magnética e incluso el TAC, la articulación al completo, la plastia, sus túneles, los meniscos y el cartílago. La causa más frecuente de necesitar reintervenciones del ligamento cruzado anterior se deben a errores técnicos como la posición de los túneles, la fijación del injerto o el mismo injerto que no se incorpora. En estos casos es más frecuente el uso de injerto de banco (aloinjerto), aunque también se puede obtener un autoinjerto si no se utilizó en la primera intervención, o cogerse de la otra rodilla en esta nueva operación. Cada vez más aplicamos plastias de refuerzo extraarticulares como la de plastia de Lemaire o modificaciones de la misma (utilizando la cintilla iliotibial), o la reconstrucción del ligamento anterolateral (LAL) de la rodilla. Estas técnicas pueden mejorar la estabilidad rotacional que en muchos casos es la causa que favorece el fallo de la primera reconstrucción. La rehabilitación puede ser algo más lenta y prudente.

Las tasas publicadas de fallos en las intervenciones del LCA siguen siendo de en torno al 15%, y son mayores en los casos de revisión.
El déficit de estabilidad puede provocar con el paso de los años cambios degenerativos artrósicos en la rodilla, siendo aconsejable evitar todo tipo de actividades con pivote y giro si no se ha obtenido una rodilla estable en la cirugía.

La lesión del LCA puede provocar artrosis a largo plazo también en los pacientes operados, posiblemente en relación a los cambios en la cinemática de la rodilla y a las lesiones asociadas en meniscos y cartílago articular. En nuestra opinión todo paciente con lesión del LCA operado o no debe tener un seguimiento y control clínico y radiológico al menos anual, para instaurar medidas preventivas y de tratamiento de los cambios degenerativos desde el primer momento.