Síndrome de pinzamiento posterior del tobillo
El síndrome de pinzamiento posterior del tobillo (Posterior Ankle Impingement en inglés) es una entidad clínica que se caracteriza por dolor en la región posterior del tobillo, especialmente con la flexión plantar del mismo. Una vez que aparecen los síntomas, por sobreuso o tras un traumatismo, el dolor dificulta la carrera y el salto. Además de ser frecuente en futbolistas y saltadores, es una lesión común en bailarinas, por la posición de flexión plantar forzada que realizan habitualmente.
El astrágalo posee en su región posterior dos prominencias óseas, una medial y otra lateral. En ocasiones, menos del 10% de la población, existe un hueso accesorio en esta localización que se encuentra en íntima relación con la región posterior y lateral del astrágalo y se denomina os trigonum. Parece originarse en un centro de osificación secundario en la infancia, que en la mayoría de la población se fusiona (a veces de forma solo parcial) con la prominencia posterolateral del astrágalo, dando lugar al llamado proceso de Stieda, también denominado cola del astrágalo.
Además en el compartimento posterior del tobillo se aloja el tendón flexor del primer dedo, que se dirige hacia la planta del pie alojado en el surco que presenta la parte posterior del astrágalo, entre sus dos prominencias posteriores.
En la región posterior del tobillo, el astrágalo se articula superiormente con la tibia e inferiormente con el calcáneo. Cuando la región posterior del astrágalo choca (bien repetidamente o bien de forma brusca) entre ambos huesos (flexión plantar) puede desencadenarse un proceso inflamatorio que denominamos síndrome de pinzamiento posterior del tobillo. Podremos llamarlo síndrome de la cola del astrágalo si la inflamación articular es alrededor del proceso lateral de Stieda. Cuando existe un os trigonum, el origen del dolor puede ser debido a su presencia, en este caso hablamos de síndrome del os trigonum.
En ocasiones, generalmente tras traumatismos más fuertes, puede existir fractura de la cola del astrágalo. Si ésta no es reconocida inicialmente o no es tratada de forma adecuada, podría evolucionar a pseudoartrosis (no unión de la fractura).
Además de todas estas entidades que podríamos englobar en el Síndrome de Pinzamiento Posterior, existe con frecuencia inflamación del tendón del músculo flexor largo del primer dedo (tendinopatía o tenosinovitis del flexor hallucis longus), que se desliza medial a la prominencia lateral del astrágalo. Esta tendinitis puede acompañar a los síndromes de pinzamiento anteriores o presentarse de forma aislada. Esta tendinitis es muy frecuente en bailarinas de ballet.
Diagnóstico diferencial dolor posterior tobillo:
- Fractura del tubérculo lateral (Stieda)
- Pseudoartrosis del tubérculo lateral
- Síndrome del os trigonum
- Pinzamiento óseo posterior del astrágalo
- Pinzamiento de partes blandas tibioastragalino
- Lesiones osteocondrales de la región posterior del tobillo
- Patología subastragalina
- Tenosinovitis del flexor largo del primer dedo
Tenosinovitis del tendón flexor largo del primer dedo en la región posterior del tobillo
El dolor es la manifestación constante de los pacientes que presentan estas lesiones. Puede ser agudo, tras un traumatismo o hipreflexión plantar, o crónico, tras un episodio como el anterior que no ha mejorado o instaurado lentamente por repetición de movimientos (chutar el balón, salto, bailar de puntillas, etc…). La inspección del tobillo no revela alteraciones salvo tumefacción si es aguda la lesión. La movilidad puede ser casi normal. El dolor a la palpación es sobre todo en la zona posterior y lateral del tobillo, por detrás del maléolo peroneo y en profundidad.
El test de hiperflexión plantar forzada es el más importante para confirmar este cuadro. Se realiza con el paciente sentado con la rodilla en ángulo recto, el examinador hace varias flexiones plantares pasivas del tobillo, rápidas, forzadas, pudiendo variar la rotación del pie. El test negativo descarta esta patología. Un test positivo puede ser confirmado mediante una infiltración con anestésico local en la región. Si el dolor desaparece al repetir el test tras la infiltración el diagnóstico es confirmado.
Con frecuencia existe una tendinitis del flexor largo del primer dedo. El dolor es entonces posteromedial. El tendón puede palparse justo bajo el maléolo tibial. Puede notarse crepitación, dolor y en ocasiones nódulos en el tendón.
Las radiografías simples, en su proyección lateral, nos permiten definir la anatomía ósea, diferenciando si existe un proceso de Stieda largo o un os trigonum. La cola del astrágalo puede estar fracturada, o estar en pseudoartrosis. En casos dudosos el TAC puede definir mejor la anatomía ósea, concluir si el os trigonum está o no fusionado, detectar cambios degenerativos, etc…
Radiografía lateral donde se aprecia un os trigonum voluminoso prácticamente fusionado con el astrágalo
En caso de duda la gammagrafía ósea nos permitirá diferenciar un proceso inflamatorio de partes blandas de una afectación ósea de la zona (fractura o pseudoartosis del proceso de Stieda o sincondrosis del os trigonum).
Gammagrafía ósea con evidente captación patológica en la cola del astrágalo
Para definir mejor la lesión es de gran ayuda la resonancia magnética, que permite ver fracturas y pseudoartrosis, o edema óseo en la cola del astrágalo o el os trigonum, la sinovitis y la tendinitis del flexor del primer dedo. Es una prueba que debería reservarse para casos en los que la falta de resolución de los síntomas haga pensar en la necesidad de un tratamiento quirúrgico. No es recomendable infiltrar al paciente si se le va a pedir esta prueba, porque el resultado de la misma en ese caso podría estar alterado.
Imagen de resonancia magnética, corte sagital, donde se aprecia os trigonum patológico
Inicialmente como en la mayoría de lesiones el tratamiento es conservador, consistiendo básicamente en la evitación de la flexión plantar forzada o repetida, la protección de la zona con vendajes funcionales, la aplicación de crioterapia tras el ejercicio, el uso de antiinflamatorios no esteroideos orales y otras medidas de fisioterapia para disminuir las molestias.
Se puede valorar hacer una o más infiltraciones locales en casos rebeldes al tratamiento antes comentado o si existe un motivo para no esperar a una recuperación lenta con el tratamiento de fisioterapia (por ejemplo si la lesión se produce en vísperas de la competición más importante del año). La infiltración es especialmente útil en casos de tenosinovitis del flexor del primer dedo, y menos resolutiva en lesiones muy crónicas en las que el origen del dolor está en el os trigonum o en una pseudoartrosis dolorosa tras fractura de la cola del astrágalo.
El tratamiento quirúrgico ofrece excelentes resultados y tiempos de recuperación rápidos. Se recomienda si no existe mejoría tras tres meses de tratamiento conservador. Aunque la cirugía convencional es sencilla y tiene buenos resultados, la tendencia actual consiste en el tratamiento por artroscopia.
Imagen por artroscopia de la región posterior del tobillo izquierdo visualizándose el os trigonum y medial a él el tendón del flexor largo del primer dedo (FHL, flexor hallucis longus)
La resección abierta del os trigonum o de la prominencia lateral del astrágalo se realiza a través de un abordaje lateral. La incisión debe evitar dañar ramas del nervio safeno. La liberación del tendón flexor del primer dedo sin embargo debe hacerse mediante un abordaje medial.
Los resultados son peores si los pacientes llevaban más de dos años con el dolor en la región posterior del tobillo, por lo que se recomienda intervenir mucho antes.
Artroscopia posterior de tobillo. Foto: José Luis Carrascosa
La cirugía artroscópica (artroscopia posterior de tobillo) va sustituyendo a la convencional, minimiza la agresión de los tejidos, permite una perfecta visualización de la zona, y disminuyen las complicaciones. Mediante dos portales, uno a cada lado del tendón de Aquiles, puede desbridarse y resecarse la sinovitis y el tejido inflamatorio, extirparse el os trigonum o la cola del astrágalo y liberarse el tendón flexor largo del primer dedo. La recuperación es relativamente rápida, el postoperatorio es poco doloroso. Puede comenzarse la carga protegida pronto, la carrera en torno al mes, y la vuelta a la competición/baile a partir de las 6-8 semanas según los casos. La recuperación es más lenta en casos en los que el tendón del flexor del primer dedo presenta una tendinopatia crónica.
