Patología del escafoides tarsiano

El hueso navicular, o escafoides tarsiano del pie, es fuente en ocasiones de patologías o lesiones que pueden ser muy incapacitantes. Uno de los motivos de que esto ocurra es el retraso del diagnóstico o el desconocimiento de esas condiciones, en parte por la menor frecuencia de su presentación, y también porque posiblemente se ha profundizado menos en el estudio de ellas.

Recuerdo anatómico y funcional

El hueso escafoides del pie es también llamado navicular por la forma de barco que tiene. Se puede dividir en 4 caras. La posterior es cóncava para acoger la cabeza del astrágalo. La anterior se divide en 3 facetas que se articulan con las respectivas cuñas o huesos cuneiformes. Las caras superior e inferior son rugosas y estrechas. En la zona medial o interna forma un vértice llamado tuberosidad del navicular. En la cara lateral aparece de forma inconstante una superficie articular para el cuboides.

El escafoides forma parte del complejo conjunto especializado de huesos y articulaciones que hacen que el pie humano posibilite la marcha bípeda. Está situado en el vértice del arco longitudinal interno, formando parte esencial de la columna interna del esqueleto del pie.

La articulación astragalocalcaneonavicular junto con la articulación subastragalina, permiten el movimiento del pie en torno al astrágalo. Estos movimientos son los de inversión (aproximación-supinación) y eversión (separación-pronación).

La articulación del complejo astrágalo-calcáneo (retropie) con el navicular-cuboides recibe el nombre de articulación mediotarsiana, transversa del tarso o de Chopart.

El escafoides es el último hueso del pie en osificarse completamente. El núcleo de osificación aparece entre los 18 y los 24 meses en las mujeres, y entre los 24 y los 30 meses en los varones.

Escafoides accesorio

El escafoides o navicular accesorio está presente como un hueso separado en el 10% de los seres humanos. Suele ser bilateral y puede ser bífido. En la adolescencia se fusiona al escafoides pero puede persistir separado del mismo en un 2% de la población. El navicular accesorio está situado medialmente a la tuberosidad del escafoides. El tibial posterior se inserta en él, pero también da expansiones a las tres cuñas y a las bases de los metatarsianos centrales. Cuando el hueso accesorio es pequeño y se comporta como un sesamoideo del tendón es denominado os tibiale externum.

Los síntomas asociados a estas variantes de los huesos del pie pueden comenzar como dolor e irritación en la zona de prominencia ósea medial y tendinitis del tibial posterior. Es común la debilidad del arco longitudinal medial, con pie plano-valgo en estos pacientes.

Cuando se realizan radiografías se observa bien la variante no fusionada que constituye el escafoides accesorio propiamente dicho (se diferencia fácilmente de una fractura por los bordes lisos y redondeados del hueso accesorio), o bien un escafoides en el que el centro accesorio se ha unido al no accesorio, dando como resultado un hueso más prominente en su zona medial que recibe el nombre de escafoides cornupeto.

El tratamiento inicialmente es conservador con inmovilización y antiinflamatorios en las fases agudas, sin descartar las infiltraciones locales con glucocorticoides. Además debe recomendarse el uso de una plantilla de descarga del arco interno y ejercicios de fortalecimiento de los músculos del pie y tobillo.

Si este tratamiento fracasa está indicada la cirugía. Kidner describió la técnica quirúrgica consistente en la escisión del hueso accesorio o prominente, y la reinserción del tendón tibial posterior. Los resultados son buenos en lo referente a la desaparición del dolor, pero no se corrige el pie plano-valgo con esta operación. En nuestra experiencia si el tamaño del hueso accesorio es suficiente realizamos preferentemente la osteosíntesis con uno o dos tornillos.

Enfermedad de Köhler

En 1908 fue descrita por Köhler esta enfermedad autolimitada en el hueso navicular. También denominada necrosis avascular o aséptica del escafoides, es una afección poco frecuente, que puede producir dolor en el pie durante la edad infantil. La etiología no está aclarada y se engloba dentro del grupo de trastornos de la osificación encondral denominado osteocondrosis (Kienböck, Perthes, Freiberg…). Las fuerzas compresivas a las que se ve sometido este hueso en el ápex del arco interno del pie pueden desencadenar procesos isquémicos con la consiguiente repercusión clínica y radiológica.

Los síntomas aparecen generalmente a partir de los 5 años de edad, siendo más frecuente en varones (75%). En un tercio de los casos están afectados los dos pies. También puede aparecer en pacientes que padecen la Enfermedad de Legg-Perthes-Calvé.

La clínica consiste en dolor en el borde interno del mediopie, eritema y tumefacción en dicha zona, que se agrava con la pronosupinación del antepie. Los niños pueden presentar cojera de diferente intensidad, así como realizar el apoyo del pie con la parte externa del mismo.

La radiografía revela alteraciones en la densidad del escafoides que debe diferenciarse de la normal osificación fragmentaria del hueso. Existe además aplanamiento y esclerosis del hueso.

El tratamiento es conservador y depende de la gravedad de los síntomas. Si éstos son importantes se realiza inmovilización con yeso en descarga durante 6-8 semanas. Si el dolor es leve basta con la colocación de una plantilla de descarga del arco interno. La curación ocurre en un mínimo de 6 meses, pudiendo alargarse algunas veces hasta los 3 años.

El pronóstico excelente y no se han encontrado alteraciones degenerativas en el escafoides de pacientes seguidos a largo plazo.

Enfermedad de Müller-Weiss

Es una osteonecrosis espontánea del escafoides tarsiano en adultos. Es rara y afecta con más frecuencia a las mujeres y de forma bilateral. Existe dolor importante y progresivo acompañado de deformidad del hueso que adquiere la forma de coma con protusión dorsal o medial y colapso de la porción lateral. La evolución es hacia la artrosis astragaloescafoidea y escafocuenana. Si las medidas conservadoras no controlan el dolor se debe proceder a una intervención que en la mayoría de los casos debe fijar dichas articulaciones (artrodesis del pie).

Coalición tarsiana

Las coaliciones o barras tarsianas representan un fallo en la segmentación completa entre dos o más huesos del tarso. Ocurren aproximadamente en un 1% de la población, siendo el doble de frecuentes en varones. Las coaliciones más comunes son las calcaneoescafoideas y las astragalocalcáneas.

Esta patología debe sospecharse y descartarse en los niños y adolescentes con una historia de esguinces de repetición en el tobillo. Existe una disminución de la movilidad subastragalina y dolor en el borde externo del pie y en el seno del tarso. En algunos casos muy sintomáticos y de identificación temprana puede procederse a la resección o extirpación de la coalición tarsiana ósea o fibrocartilaginosa. En otros casos es preferible realizar la artrodesis o fusión de la articulación.

Fracturas del escafoides

Las fracturas de este hueso pueden producirse por diferentes mecanismos que condicionaran el tipo y gravedad de las mismas. En primer lugar están las que son provocadas por avulsión de un fragmento del hueso. Menos frecuentes pero más graves son las fracturas del cuerpo del escafoides. En último lugar trataremos el tema más interesante para los médicos y traumatólogos del deporte: las fracturas de estrés.

Fracturas por avulsión

Son las lesiones más frecuentes, provocadas por torsión brusca del mediopie que provoca el arrancamiento de un pequeño fragmento del hueso. La deformidad es poco importante pero sí lo es la dificultad para caminar provocada por el dolor. El índice de sospecha debe ser alto y deben solicitarse radiografías del pie para confirmar el diagnóstico. Con frecuencia solamente se identifica la avulsión en una proyección. Según la zona afectada se pueden clasificar estas fracturas en dorsales, plantares o mediales. La avulsión de los ligamentos plantares y dorsales puede ser tratada de forma ortopédica con inmovilización y restricción de la carga inicial. La avulsión desplazada del tibial posterior es la única indicación quirúrgica de este grupo, pero no debe confundirse con esta fractura con un navicular accesorio (márgenes regulares, redondeados).

Fracturas del cuerpo del escafoides

El mecanismo de lesión en estos casos es un traumatismo de alta energía (tráfico y caídas desde altura principalmente) con fuerzas axiales indirectas y con frecuencia asocia lesiones en otros huesos del pie como el cuboides. El escafoides o parte del miso se luxa o subluxa. También pueden provocarse por aplastamiento fracturas importantes del cuerpo del escafoides. Cuando se sospecha una fractura de este tipo se puede clasificar atendiendo al estudio radiológico en desplazadas y no desplazadas. El estudio puede completarse con un escáner (TAC).

Las fracturas no desplazadas se pueden tratar con inmovilización y descarga de 8 semanas.

Las fracturas desplazadas se pueden dividir según la clasificación de Sangeorzan en tres tipos:

• El tipo I es una fractura de trazo único en el plano transverso u horizontal, dando lugar a un fragmento dorsal y otro plantar. La reducción abierta y síntesis con tornillos da buenos resultados en estos casos.
• El tipo II es una fractura en dirección de dorsolateral o plantar medial. El fragmento medial se luxa dorsomedialmente con respecto a la cabeza del astrágalo, y el antepie queda en aducción. El fragmento lateral suele sufrir conminución importante que dificulta o impide la osteosínteis, siendo necesario en ocasiones la fijación externa o la fijación escafocuneana para mantener la columna interna.
• En las fracturas de tipo III existe conminución central o lateral del cuerpo, desplazamiento lateral del antepie y subluxación de la articulación calcáneo cuboidea. El objetivo del tratamiento es conseguir un mínimo del 60% de superficie articular astragaloescafoidea congruente.

Fractura de estrés

Las fracturas por sobrecarga del escafoides se han descrito tanto en corredores y vallistas, como en jugadores de baloncesto. Se cree que fuerzas repetidas reiteradamente canalizadas a través del segundo metatarsiano y cuña media hacia el tercio central del escafoides durante la fase de despegue son la causa de la fractura. Por ello un segundo metatarsiano largo o un primer metatarsiano corto podrían favorecer la aparición de estas fracturas. Clásicamente la fractura de estrés aparece en el área de máximo cizallamiento que corresponde a la unión de los dos tercios mediales con el tercio lateral del escafoides.

Los síntomas aparecen de forma insidiosa, siendo este uno de los motivos del retraso del diagnóstico. Existe dolor en el pie que aparece al correr, más si el atleta lo hace calzado con zapatillas de clavos y en pista de tartán. Inicialmente el dolor cede con el reposo y el cambio de calzado o superficie. Cuando el dolor aumenta de intensidad y duración, y el deportista no puede continuar con los entrenamientos o competiciones, suele ser el momento en el que se consulta al médico.

Lo más importante es tener una sospecha diagnóstica alta porque en las radiografías convencionales no suelen encontrarse cambios destacables salvo en casos muy evolucionados. En la proyección oblicua debe descartarse una coalición calcaneoescafoidea que puede favorecer esta lesión.

El siguiente paso para confirmar el diagnóstico es más discutido. Puede realizarse una gammagrafía ósea que demostrará la captación patológica del marcador en el escafoides, o una resonancia magnética que puede facilitar el diagnóstico de fracturas trabeculares incompletas o simplemente evidenciar edema óseo en el escafoides.

Tanto si existe una imagen dudosa en las radiografías simples, si el diagnóstico de presunción es claro y los síntomas son de larga duración puede realizarse un TAC para visualizar la línea de fractura.

El tratamiento aunque controvertido, sigue siendo la inmovilización con escayola y en descarga del pie durante 6-8 semanas en las fases iniciales o en fracturas incompletas.

En casos de fracturas completas o en retardos en la consolidación tras tratamiento ortopédico está indicada la reducción abierta y la síntesis con un tornillo. En ocasiones como pseudoartrosis y fracturas recidivantes es necesario aportar injerto óseo al foco de fractura.